Verfasst von: aeropersredaktion | 23/08/2016

Die schwierige Balance zwischen Sicherheit und Justiz

Am 28. April fand die Schlussverhandlung im Prozess gegen einen Zürcher Flugverkehrsleiter wegen seiner Rolle in einem schweren Vorfall vor dem Bezirksgericht Bülach statt. Im Spannungsfeld zwischen der Pflicht der Justiz und den Bedürfnissen eines sicherheitsrelevanten Meldewesens wird hier die Aviatik einem Stresstest unterzogen.

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Die Aviatik als Ganzes ist ein System, das seinerseits aus vielen Teilsystemen zusammengesetzt ist. In solch vernetzten Systemen existieren zahlreiche Schnittstellen, und es zeigt sich, dass es zu sicherheitsrelevanten Vorfällen mit zum Teil gravierenden Folgen kommen kann, sobald eine dieser Schnittstellen versagt. Die Menschen (FlugverkehrsleiterInnen oder PilotInnen) sind ein gewichtiger Bestandteil dieses Gesamtsystems. Im modernen Sicherheitsmanagement (Safety Management) hat sich in den letzten Jahren bei der Vorfalluntersuchung ein systemischer Ansatz durchgesetzt. Im Vordergrund steht nicht mehr das «Versagen des Einzelnen», sondern die Suche nach der dahinter liegenden Ursache im System. Folglich ist das Safety Management abhängig von der Kenntnis von Missständen und dem ständigen Dialog mit den Operateuren im System, in diesem Fall den Lotsen. Man nennt diese Betrachtungsweise die systemische Sicht. Sie sieht den Fehler oder die Probleme, die wir oberflächlich wahrnehmen, als Symptom und nicht als Ursache. Als Symptome weisen sie auf tiefer liegende Unzulänglichkeiten im System hin. Diese können mit Prioritäten, Kommunikation, Ressourcen, Entwicklung, Politik und vielem mehr zu tun haben. Für Personen, die Teile dieses Systems sind, sind solche Gegebenheiten selten so offensichtlich, wie sie externen Beobachtern nach einem Unfall oder einem schwereren Vorfall erscheinen. Sie sind von der Wahrnehmung her einfach Teil der täglichen Arbeit. Die Symptome mit einem potenziellen Unfall zu verknüpfen scheint vor dem Unglück nahezu unmöglich.

Redliche Fehler und faule Äpfel

Es ist daher in einem komplexen, für den Einzelnen nicht gänzlich durchschaubaren System von höchster Wichtigkeit, möglichst viele solcher Symptome zu kennen. Diese Informationen werden aber nur dann frei zugänglich, wenn im Gegenzug niemand für die Meldung bestraft wird, gerade dann, wenn die Beobachtung mit einem eigenen Arbeitsfehler zusammenhängt. Auf der anderen Seite steht die Justiz, die in einem schwerwiegenden Fall das Ereignis rechtlich bewerten muss. Das ist unser Anspruch in einem Rechtsstaat. Im Allgemeinen können sich Juristen dabei nur an schriftlichen Vorgaben orientieren, kennen aber nicht zwingend die Arbeitsweisen, die Entscheidungswege oder die so genannte «Best Practice». Das könnte theoretisch dazu führen, dass eine im Interesse der Sicherheit «gute Entscheidung», die aber nicht regelkonform war, bestraft wird, oder dass Lotsen und Piloten Arbeitsfehler aus Angst vor juristischen Konsequenzen nicht melden. Personen für «redliche Fehler» disziplinarisch oder richterlich zu bestrafen, erhöht die Sicherheit des Systems nicht. Sanktionen schliessen nicht aus, dass sich ähnliche Vorfälle erneut ereignen. Sie führen im Gegenteil eher zu einem erhöhten Risiko: Wir zementieren damit den falschen Glauben, dass das System an sich sicher sei und dass nach einem Zwischenfall mit dem «Aussortieren der faulen Äpfel» dieser Zustand auch wieder erreicht werde. Sobald wir einige Individuen innerhalb des Systems bestrafen, kommt es zu gut dokumentierten, gegenteiligen Auswirkungen. Am problematischsten ist der Faktor Angst. Die Beteiligten stellen jegliches Rapportieren sicherheitsrelevanter Probleme, denen sie begegnen, ein, weil sie befürchten, dass auf den Berichterstatter zurückgegriffen, dass er bestraft wird. Systeme, in denen keine offene Kommunikation über Sicherheitsaspekte existiert, sind gefährdete und risikoreiche Systeme. Sie sind nicht lernfähig und können sich nicht verbessern.

Untersuchung und Bestrafung

Im Nachgang zu einem Unfall oder einem schweren Vorfall beobachten wir zum Teil immer noch klassische Bestrafungsmuster. Man entlässt Personen, stellt sie vor Gericht, sperrt sie allenfalls ein und stellt sicher, dass sie nie mehr eine Arbeit innerhalb eines sicherheitskritischen Systems bekommen. Man statuiert ein Exempel. Das Problem dieser Logik ist, dass sie uns nicht weiterbringt. Die Forschung hat erkannt, dass Unfälle ein geradezu «normales» Phänomen sind in Systemen, die unter Bedingungen funktionieren, die durch Ressourcenknappheit und Wettbewerb geprägt sind. Unfälle sind in solchen Systemen quasi Nebenprodukte, wenn normale Leute normale Arbeit leisten. Unfälle und schwere Vorfälle passieren, weil das System als Ganzes versagt, nicht weil einzelne Leute Fehler machen. Das Spannungsfeld zwischen der Notwendigkeit, aus sicherheitsrelevanten Beobachtungen zu lernen, und der staatlichen Verpflichtung, fahrlässiges Verhalten zu bestrafen, wurde von den internationalen Behörden erkannt, und es wurden Ausführungsbestimmungen in diversen Lufttransportgesetzen verankert. So auch in den für die Schweiz gültigen europäischen Regelwerken. Die Verordnung (EU) Nr. 996/2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt führt unter Artikel 5.5 aus: «Die Sicherheitsuntersuchungen nach den Absätzen 1, 2 und 4 dürfen auf keinen Fall darauf abzielen, die Schuld- oder Haftungsfrage zu klären. Sie sind unabhängig und getrennt von Justizoder Verwaltungsverfahren und ohne Präjudizierung solcher Verfahren zur Feststellung des Verschuldens oder der Haftung durchzuführen». Artikel 12.3 spricht explizit von der staatlichen Pflicht, im Voraus Regelungen zu treffen, die eine Zusammenarbeit der verschiedenen Behörden organisiert. Die Verordnung EU Nr. 376/2014 über die Meldung, Analyse und Weiterverfolgung von Ereignissen in der Zivilluftfahrt hat zum Ziel (Art.1), sicherheitsrelevante Information und meldende Personen zu schützen, und definiert die sogenannte «Just Culture» als «Redlichkeitskultur» (EC 376/2014, Art. 2.12): «Eine Kultur, bei der operative Mitarbeiter oder andere Personen nicht für ihre Handlungen, Unterlassungen oder Entscheidungen, die ihrer Erfahrung und Ausbildung entsprechen, bestraft werden, aber grobe Fahrlässigkeit, vorsätzliche Verstösse und destruktives Handeln nicht toleriert werden».

Aviatik-Staatsanwälte

Die Umsetzung dieser EU-Verordnung ist für die betroffenen Staaten ein schwieriges Unterfangen, da die betroffenen Akteure sich für gewöhnlich nicht im gleichen Umfeld bewegen. Die Aviatik-Branche ist international, dynamisch und sehr sicherheitsbewusst, die Justiz ist national, auf Beständigkeit ausgelegt und sehr rechtsbewusst. Diese beiden Welten treffen nur selten aufeinander. Und wenn sie aufeinandertreffen, dann führt dies zu einem entsprechend engagierten Austausch. Eurocontrol2 hat 2008 eine «Just Culture»-Task Force gegründet, um den Dialog zwischen diesen unterschiedlichen Welten zu fördern. Dies hat es erlaubt, Kontakte zu knüpfen und die verschiedenen Akteure an einen Tisch zu bringen. Eine der Initiativen aus dieser Task Force ist eine von Eurocontrol und IFATCA (Internationaler Dachverband der Flugverkehrsleiterverbände) gemeinsam organisierte Schulung, die Vertreter nationaler Strafuntersuchungsbehörden und Experten aus der Aviatik (aktive Flugverkehrsleiter und Piloten) während drei Tagen zusammen ausbildet. Ziel dieser gemeinsamen Ausbildung ist es, das Verständnis für die unterschiedlichen Interessen zu fördern und ein Netzwerk von europäischen Strafuntersuchungsexperten auszubilden, die den Strafuntersuchungsbehörden auf deren Verlangen mit operationeller Expertise zur Seite stehen können. Im Weiteren haben sich für die verschiedenen Nationalstaaten auch Möglichkeiten ergeben, die EU-Vorgaben auf pragmatische Art und Weise umzusetzen. Die zweimal jährlich durchgeführte Schulung unterrichtet rund 40 Fluglotsen, Piloten, Staatsanwälte und Richter über die systemische Betrachtungsweise von sicherheitsrelevanten Vorfällen in der Aviatik und über die verschiedenen rechtlichen Systeme der Beteiligten. Es zeigen sich dabei Grenzen und Möglichkeiten, wenn es zu einer Strafuntersuchung kommt, und anhand von Gerichtsurteilen wird ersichtlich, wie Unfälle oder schwere Vorfälle juristisch betrachtet werden. Die Aviatik-Experten werden anhand von simulierten Vorfällen auch auf ihre Rolle als Berater vorbereitet. Erste Erfahrungen haben gezeigt, dass die nationalen Rechtssysteme sehr unterschiedlich auf einen sicherheitsrelevanten Vorfall reagieren. In Holland beispielsweise wurde im Jahre 2007 ein Aviatik-Staatsanwalt mit nationaler Kompetenz ausgestattet und zusammen mit einem Aviatik-Polizeikorps zur alleinigen Anlaufstelle für alle aviatischen Vorfälle erklärt. Dieser Staatsanwalt kann entscheiden, wann, wo und wie er eine Strafverfolgung einleitet. In anderen Staaten, zum Beispiel in Italien, müssen die Untersuchungsbehörden bei bekannten möglichen Verstössen gegen das Gesetz aktiv werden und können die Aktivitäten der Unfalluntersuchungsbehörden einschränken. Für die italienischen Strafuntersuchungsbehörden wurde der besagte Kurs ins freiwillige Weiterbildungsangebot für Untersuchungsrichter und Staatsanwälte aufgenommen. Unter der Leitung der nationalen Zivilluftfahrtbehörde und mit Hilfe von Eurocontrol und IFATCA hat Polen die Koordination zwischen Justizbehörden, Generalstaatsanwalt und Zivilluftfahrtbehörde neu geregelt. Die Generalstaatsanwaltschaft sowie die verschiedenen Staatsanwälte (inklusive die militärischen), die einen zivilen oder militärischen Flughafen in ihrer Jurisdiktion haben, belegen den Eurocontrol/IFATCA-Kurs regelmässig.

Schulung für Untersuchungsbehörden

Mittlerweile haben Richter und Staatsanwälte aus 15 europäischen Ländern an der Ausbildung teilgenommen, darunter auch vier Schweizer Staatsanwälte aus den Kantonen Genf, Neuenburg und Zürich. Bei der Umsetzung der EU-Verordnung hat die Schweiz 2012 unter Federführung der Bundesanwaltschaft und des Oberstaatsanwalts mit einer aviatischen Schulung für die kantonalen Untersuchungsbehörden erste Schritte getätigt. Staatsanwälte aus verschiedenen Kantonen wurden, in enger Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle (SUST), in die komplexen Zusammenhänge der Aviatik eingeführt. Die Umsetzung der EU-Verordnung wird in der Schweiz aber noch weitergehen müssen. Die verschiedenen rechtlichen Auflagen und Verpflichtungen an die verschiedenen Akteure sind noch weiter zu erläutern. Alle Akteure in der schweizerischen Aviatik-Branche, aber auch der betroffenen Justiz- und Unfalluntersuchungsbehörden sind gefordert, bei der Umsetzung zusammenzuarbeiten. Wie in Polen und anderen Ländern stehen die Expertise der Eurocontrol und der IFATCA den Behörden und Akteuren zur Verfügung. Die rechtliche Auseinandersetzung mit dem schweren Vorfall, der in Bülach vor der Urteilsverkündung steht, wird ein Stresstest sein für das Zusammenspiel zwischen Flugsicherheit und Rechtsprechung. Die Balance zwischen Sicherheit und Justiz wird in naher Zukunft wohl nicht nur die Aviatik betreffen, sondern auch andere Bereiche wie die Kernkraft3 oder die Medizin. Das Verständnis der unterschiedlichen Rollen sowie die richtige Expertise, die den Untersuchungsbehörden zur Verfügung stehen, werden auch in diesen Bereichen eine wichtige Rolle spielen.

Autoren: Marc Baumgartner, Flugverkehrsleiter bei der Skyguide in Genf, ehemaliger Präsident der IFATCA, Dr. Antonio Licu, Leiter der Sicherheitsabteilung des Netzwerks Manager, Eurocontrol; Gastprofessor Universität Medina und Bukarest

Bearbeitung: Thomas Steffen, AEROPERS-Vizepräsident und Teilnehmer am erwähnten Prosecutor Expert Course


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