Just Culture und der Schweizer Käse als Erklärung

In den Medien hört man von dem Begriff „Just Culture“, was ist damit gemeint? (Hier gibt es ein Erklärungsvideo)

Wenn in einer langen Kette der Fliegerei etwas passiert, so liegt der Fehler meist nicht nur bei einem Einzelnen, sondern in der Verzahnung von Schwachstellen.
Just Culture vertritt den Ansatz, dass nicht einfach nur derjenige bestraft wird, bei dem der letzte Fehler in der Kette passiert ist, sondern dass im System die Schwachstellen gesucht werden, die kumulativ zum Unfall oder Fast-Unfall geführt haben.
Man geht in einem komplexen System davon aus, dass Sicherheit nicht nur an einer Stelle gewährleistet wird, sondern auf verschiedenen Ebenen oder nacheinander gelagerten Sicherheitsnetzen. Es hat sich dabei der Begriff des löchrigen “Swiss-Cheese“ etabliert, bei dem jede Sicherheits(Käse)scheibe das Fatale abwendet. Da jede Scheibe in der Praxis aber unbekannte Löcher hat, ist es nur dann sicher, wenn mehrere Scheiben nacheinander folgen. Das System als Ganzes muss die Sicherheit garantieren.

Zur Just Culture gehört auch, dass die Akteure im System alle Probleme melden, die kritisch waren, ohne bestraft zu werden. Nur mit der Selbstreflexion und -kritik (als System/Management) gelingt es, die Löcher im Käse frühzeitig zu erkennen, bevor es einen Fall gibt, in dem alle in den aufeinanderfolgenden Scheiben einen Durchgang bis zum Unfall finden. Mit der Bestrafung des Letzten in der Kette drücken sich in der Regel nur die Vorgesetzten vor einer tieferen Analyse und echten Verbesserung der Sicherheit. (Nähere Informationen hier: http://www.icao.int/safety/SafetyManagement/Documents/Doc.9859.3rd%20Edition.alltext.en.pdf)
Gestern hat der erste Prozesstag in der Anklage eines Tower-Lotsen stattgefunden. Der Prozess wurde inzwischen vertagt. Schuld braucht einen Raum, aber bevor man einen Einzelnen verurteilt, muss man sich stets den Just Culture Ansatz vor Augen halten und die Sicherheitskette als Ganzes betrachten.

Anstatt einzelne Schuldige zu suchen, sollte der Fokus auf eindeutiger, selbstverständlicher Sicherheit in den Arbeitsabläufen gelegt werden, dann werden in einem System auch weniger Fehlerquoten oder Schwachstellen riskiert. Nicht zuletzt trägt auch die Politik die Verantwortung, die Sicherheit überhaupt erst zu ermöglichen. Derzeit kümmert sich die Politik eher um die Forderungen der Fluglärmgegnern (Lärmbekämpfung vor Sicherheit?!) und legte die Flugrouten so, dass die Sache ziemlich komlpex geworden ist.